Les différents régimes de financement utilisés pour acheter les biens et services de santé (voir indicateur « Dépenses de santé par dispositif de financement ») doivent collecter des recettes. Ils s’appuient pour cela sur différentes sources. L’analyse des flux financiers allant des sources jusqu’aux régimes permet de mieux comprendre les mécanismes fondamentaux du financement des services de santé et la charge globale qui pèse sur les différents secteurs de l’économie.
Les régimes publics sont généralement financés par les recettes publiques, principalement par les recettes fiscales, qui sont ensuite allouées selon un processus budgétaire aux différents échelons de l’administration. L’État contribue aussi parfois à d’autres régimes, comme l’assurance maladie sociale, en prenant à sa charge les cotisations de catégories de population particulières ou en allouant une part du budget général à la caisse d’assurance concernée. Les individus peuvent souscrire une assurance maladie privée et verser des primes régulières à une caisse, qui couvre ensuite leurs dépenses de santé. Une proportion de la prime peut être à la charge de l’employeur ou subventionnée par l’État. Les individus financent aussi leurs soins directement, intégralement ou à titre participatif, à partir des revenus des ménages. D’autres dispositifs de financement de la santé (p. ex. dispositifs à but non lucratif ou d’entreprise) peuvent recevoir des dons ou des revenus supplémentaires tirés d’investissements ou autres opérations commerciales. Enfin, des fonds internationaux peuvent être reçus dans le cadre de conventions bilatérales entre des gouvernements étrangers ou des partenaires au développement. Ces transferts jouent toutefois un rôle limité dans la grande majorité des pays de l’OCDE.
Les recettes publiques sont composées des transferts publics et des cotisations sociales versées par les employeurs, les salariés, etc. Les sources privées comprennent, quant à elles, les primes d’assurance volontaire et obligatoire, ainsi que tous les financements directs des ménages ou des entreprises. En moyenne, les sources publiques financent environ 71 % des dépenses de santé dans tous les pays de l’OCDE (Graphique 7.11). Dans ceux où les régimes publics constituent le principal mécanisme de financement, comme le Danemark, les dépenses de santé proviennent en grande partie (84 %) de fonds publics. Dans d’autres pays, l’État ne paie pas directement la majorité des services de santé, mais finance d’autres dispositifs par le biais de transferts et de subventions (Mueller et Morgan, 2017[1]). Au Japon, même si environ 9 % seulement des dépenses de santé proviennent directement de l’État, une grande proportion de ces dépenses est financée par des fonds publics (84 % du total) par le biais de transferts et de cotisations d’assurance sociale.
L’État est en charge du financement de tout un éventail de services publics, comme la santé, mais aussi l’éducation, la défense et le logement, entre autres secteurs. Le niveau de financement de la santé dépend de plusieurs facteurs : le type de système de santé en place, la composition démographique de la population et la politique nationale. Les priorités budgétaires ne sont pas non plus identiques d’une année à l’autre, en fonction des décisions politiques et des effets économiques. Le financement public des dépenses de santé (transferts publics et cotisations d’assurance sociale) représente en moyenne 15 % du total des dépenses publiques dans la zone OCDE (Graphique 7.12). Environ 20 % ou plus des dépenses publiques sont liées à la santé en Allemagne, aux États-Unis, en Irlande, au Japon et en Nouvelle-Zélande. La Grèce et la Hongrie, en revanche, allouent environ 10 % des dépenses publiques à la santé. Elles se rapprochent sur ce plan de la Fédération de Russie et du Brésil.
Nombre de pays ont un régime d’assurance maladie obligatoire, public ou privé, dont les recettes proviennent de sources plus variées (Graphique 7.13). L’importance des transferts publics en tant que source de recettes peut varier considérablement. En moyenne, environ trois quarts du financement proviennent de cotisations sociales (ou primes), réparties principalement entre les salariés et leurs employeurs. Environ un quart provient cependant encore de transferts publics, au nom de certaines catégories de population (p. ex. les pauvres ou les chômeurs) ou à titre de contribution générale. En Hongrie, les transferts publics financent 68 % des dépenses de santé de l’assurance maladie sociale. En Estonie, en Pologne et en Slovénie, cette proportion n’atteint pas 5 % et les cotisations d’assurance sociale constituent la principale source de financement.
