Divers régimes, obligatoires ou volontaires, assurent la couverture du coût des soins de santé. Les régimes publics, organisés au niveau national, au niveau régional ou pour des catégories de population particulières, donnent automatiquement droit aux soins aux individus en fonction de leur lieu de résidence. Ils constituent la principale source de financement des dépenses de santé dans plusieurs pays de l’OCDE. L’autre mécanisme le plus répandu est celui des régimes d’assurance maladie obligatoire (publics ou privés) qui couvrent la majeure partie des dépenses de santé des assurés. Malgré une couverture de santé quasi universelle dans bon nombre de pays de l’OCDE, une part importante, mais très variable, des dépenses de santé est supportée par les paiements directs des ménages, sous forme de paiements indépendants ou de participation aux coûts. Enfin, parmi les autres types de financement discrétionnaire de la santé, l’assurance maladie volontaire, sous ses diverses formes, peut apporter une contribution de taille au financement des soins de santé dans certains pays.
Ensemble, les régimes publics et l’assurance maladie obligatoire sont les principales sources de financement de la santé dans tous les pays de l’OCDE (Graphique 7.8). En moyenne, ils couvrent actuellement trois quarts environ du total des dépenses de santé de l’OCDE. Au Danemark, en Norvège, au Royaume-Uni et en Suède, les administrations centrales, régionales ou locales financent environ 80 % ou plus de toutes ces dépenses, le reste étant en grande partie couvert par les paiements directs. L’assurance maladie obligatoire est la principale la source de financement de la santé en Allemagne, en France, au Japon, au Luxembourg et aux Pays-Bas, où elle couvre généralement trois quarts de l’ensemble des dépenses de santé. Alors que l’Allemagne et le Japon s’appuient sur un régime d’assurance maladie publique, la France complète cette couverture par un système de dispositifs d’assurance maladie privés (p. ex. les mutuelles), devenus obligatoires dans certaines conditions d’emploi en 2016.
Aux États-Unis, les régimes fédéraux et régionaux, comme Medicaid, représentent environ un quart de toutes les dépenses de santé du pays. Les régimes d’assurance maladie publics (p. ex. Medicare) couvrent 22 % des dépenses. La majorité de l’assurance maladie privée, considérée comme étant obligatoire depuis l’introduction de l’« Affordable Care Act (ACA) » en 2014 en raison de l’obligation individuelle de s’assurer sous peine de payer une amende, couvre plus d’un tiers du total des dépenses de santé.
Les paiements directs sont généralement la troisième grande source de financement, après les régimes publics et l’assurance maladie obligatoire. En moyenne, les ménages ont financé directement plus d’un cinquième de toutes les dépenses en 2017. On observe toutefois d’importantes différences entre les pays de l’OCDE. Cette part est supérieure à 30 % en Lettonie (42 %), au Mexique (41 %), en Grèce (35 %), en Corée (34 %) et au Chili (34 %), tandis qu’elle est inférieure à 10 % en France. La part de paiements directs est supérieure à 30 % en Chine, en Inde et dans la Fédération de Russie.
Dans l’objectif de passer à une couverture maladie universelle, un certain nombre de pays de l’OCDE ont augmenté les dépenses des régimes d’assurance obligatoire ou publique au cours des précédentes décennies. Par conséquent, la part des coûts de santé qui était à la charge des ménages et des régimes d’assurance volontaire a largement diminué dans certains pays. Pourtant, si le pourcentage des dépenses de santé couvert par ces deux régimes dans les pays de l’OCDE s’est légèrement réduit, passant de 28 % en 2003 à 26 % en 2017, on observe des différences notables entre pays. Parmi les pays où l’assurance maladie volontaire occupe une place plus importante, cette part a progressé en Corée et en Australie ces dernières années tandis qu’elle est restée plus ou moins stable en Slovénie et au Canada (Graphique 7.9). La part des dépenses couvertes par les paiements directs a considérablement augmenté entre 2009 et 2017 dans plusieurs pays européens, comme la Grèce (5 %), l’Espagne (5 %) et le Portugal (3 %), avant de se stabiliser ces dernières années (Graphique 7.10). Ce phénomène est le fruit des mesures qui ont été mises en œuvre dans plusieurs pays pour équilibrer les budgets publics au lendemain de la crise financière et économique mondiale : introduction ou relèvement de la participation aux coûts pour les soins primaires et hospitaliers, relèvement des seuils de remboursement ou réduction des allocations pharmaceutiques et dentaires, et suppression de la couverture publique pour certaines catégories de population.
